¿Debo disponer de niveles de BNP o NTproBNP antes de comenzar a tratar a mi paciente?

Los péptidos natriuréticos (ANP, BNP y otros, como el CNP o DNP, menos usados) se producen en distintas regiones del organismo como respuesta al estrés. En concreto, el BNP, que se describió inicialmente en el cerebro de algunas especies animales (de ahí su denominación, «brain natriuretic peptide») se produce en los ventriculos cardiacos como respuesta a su distensión o aumento de presión en diástole. El BNP se produce como proBNP en el interior de la célula y al liberarse es escindido por una enzima en BNP, que es el péptido activo, y en NTproBNP, su péptido aminoterminal, que es inactivo. El BNP tiene acción natriurética y antagonista del sistema renina angiotensina, por lo que resulta beneficioso en la insuficiencia cardiaca, situación en la que se encuentra elevado, al igual que el NTproBNP. Estos péptidos pueden encontrase también elevados en otras situaciones, como la insuficiencia renal (sobre todo el NTproBNP), fibrilación auricular, hipertensión pulmonar; también se elevan con la edad, pero muestran niveles bajos con la obesidad. Los niveles elevados de estos péptidos no aseguran, pues, que estemos ante una insuficiencia cardiaca, aunque si dichos niveles son bajos podemos excluirla razonablemente, pues su valor predictivo negativo es elevado. En consecuencia, la determinación de BNP o NTproBNP sirve sobre todo para excluir que exista IC; el diagnóstico de ésta debe ser siempre clínico.

Es cierto que en diversos ensayos clínicos se ha empleado como criterio de inclusión un determinado valor elevado de estos péptidos; pero eso se ha hecho para asegurarse de que no se incluin como pacientes de insuficiencia cardiaca pacientes que no lo eran. Los protocolos de inclusión y seguimiento de los enfermos incluidos en estos ensayos suelen ser muy rigurosos y exhaustivos (por ejemplo, la frecuencia de visitas es muy superior a la que se programa habitualmente en la clínica diaria; y se incluyen con frecuencia medios diagnósticos seriados que no son necesarios para el manejo de estos pacientes, aunque sí para hacer subestudios de interés científico dentro del ensayo). Por tanto, cuando no encontramos ante un paciente con insuficiencia cardiaca clara, no es preciso determinar los niveles de estos péptidos antes de iniciar el tratamiento.

Por último, se ha intentado contraponer en el seguimiento de la insuficiencia cardíaca el manejo basado en péptidos con el manejo habitual, basado en clínica. Los resultados han sido conflictivos, pero no debemos olvidar que en este, como en tantos escenarios de la medicina, debemos tratar pacientes, no cifras analíticas; y la mejor forma de evaluar la respuesta de cada enfermo es la evolución de sus síntomas